第二节　早期警号及早期诊断

一、癌前潜病 白血病前期无原因的长期血象异常，可为血癌的早期警号。常为正细胞性贫血，白细胞计数偏低（主要为中性粒细胞减少）及血小板计数减少，其实已为血癌前期，但临床往往易被误诊为再生障碍性贫血、血小板减少症。如血象异常伴临床出血倾向者，则具有白血病先兆价值。在白血病前期，骨髓象亦有先兆异常，有增生倾向，尤以红细胞系列增生为突出，可呈活跃—衰竭—兴奋的改变。一般血癌前证为3～39月。 二、早期先兆 白血病自觉症状早于他觉症状，因此先兆自觉症状颇有一定早期价值。 （一）急性白血病先兆 急性白血病起病甚急，发病即以发热、皮肤苍白（贫血）及皮肤瘀点或鼻衄（出血倾向）为早期信号。其中，由于贫血及出血倾向较发热及淋巴结肿大出现较早，因而更具先兆意义，尤其鼻衄为急性白血病的较早期警号。此外，急性淋巴性白血病，淋巴结肿大亦为较早信号。 总之，出现不规则低热、贫血、紫癜、白细胞数（尤其粒细胞数）减少，皆应引起高度警惕，少数白血病患者，早期先兆亦可伴有长期搔痒或呈现其他过敏状况。 报标症 发热、面色苍白、鼻衄或皮肤瘀点为本病报标信号。 典型征兆 白血病以不规则发热，进行性贫血及出血倾向为本病三大特征。 （二）慢性白血病 慢性白血病以乏力、贫血、肝脾肿大（早期即可出现）为本病三大特征。应注意早期出现贫血，如伴白细胞减少者，尤应警觉白血病潜期的可能，应早日作骨髓象检查。 总之，慢性白血病以羸弱、消瘦、低热、盗汗、脾区不适和胸骨疼痛为早期先兆，待出现贫血、出血时已非早期。 报标症 为不明原因的乏力、贫血及出血倾向。 典型征兆 为脾脏及淋巴结进行性肿大（由于大量异常白细胞的浸润），乏力，面色苍白，羸弱，皮肤粘膜出血。 急性及慢性白血病是性质相同的两个独立疾病，慢性白血病可有急性变，但并非由急性白血病演变而来，病源同样在骨髓，皆为白细胞的异常生长，红细胞及血小板均被排挤，大量异常的、幼稚的白细胞充斥血液，浸润到脾、淋巴结。因此，二病共同症状为发热、贫血、出血、淋巴结及肝脾肿大。所不同的是急性白血病，以发热最为顽固（因为缺少正常白细胞，抵抗力下降）。另外，贫血、出血为进行性加重，而慢性白血病因病程较长，消耗较大，故以乏力、衰竭为明显，他觉症状以进行性肝脾肿大，淋巴结肿大为典型。 附：白细胞浸润早期征象 1．皮肤　癍疹、皮疹。 2．骨、关节　关节肿痛，胸骨尤为明显。 3．呼吸道　咳嗽、气短等。 4．消化道　腹痛、腹泻或欲呕。 5．神经系统　麻木、肢体感觉或运动功能欠佳。 三、早期诊断 （一）鉴别诊断 1．类白血病反应　在感染、中毒、过敏、休克、癌肿、急性失血、溶血时，骨髓受到强烈刺激，致骨髓超负荷状况，而出现造血异常呈现“类白血病”血象，此为机体防御性应激状况，应注意鉴别。其鉴别要点为骨髓象变化不大，虽呈增生象，但无幼稚细胞，或仅为少数。临床上，无进行性贫血及淋巴结肿大，原发病灶去除后即恢复原状。 2．再生障碍性贫血　再障以全血减少为特征，其临床症状与白血病虽然近似，但再障仍有一定数量的正常白细胞，因此感染发热不如急性白血病严重。贫血虽较严重，但出血倾向较轻，肝、脾、淋巴结肿大较少。血象及骨髓象无“幼稚型”白细胞则可以明确鉴别。白细胞不增生性白血病，与再障的鉴别比较困难，但仍可根据反复的骨髓象作出确定。 3．血小板减少性紫癜　主要为原发性，因病机为血小板减少，凝血功能障碍，故临床症状以出血为突出，贫血及发热不明显，血象、骨髓象均无幼稚白细胞增生。 （二）现代早期诊断 1．血象 （1）白细胞总数进行性增多：2～5万以上即为急粒、急淋白血病的可能，有的甚至高达百万。 （2）血中出现“幼稚型”白细胞（核左移）：主要为异常原始细胞及幼稚细胞，尤为白细胞总数不增生型白血病的依据。 （3）红细胞总数减少（比例失衡）：同样呈进行性减少；红细胞、血小板比例下降，100～300万；血红蛋白低2～3％；血小板减少，5万以下。 2．骨髓象 （1）增生活跃、成熟障碍：尤以大量幼稚型白细胞增生为显著。异常原始细胞超过6％即为可疑，幼粒细胞增多为慢性粒细胞性白血病特点。 （2）比例失调：幼红细胞增生减少成熟障碍，巨核细胞减少。 总之，据某一系列原幼细胞大量增生可作出白血病类型的判断。 （3）脾或淋巴结穿刺检查　可发现相应的白血病细胞异常。 总的步骤是，血象可疑者作骨髓穿，基本可以诊断，如仍不能确诊时再作脾穿。